Trị Liệu Nhận Thức Hành Vi (Phần 1)

TRỊ LIỆU NHẬN THỨC HÀNH VI 

BS NGUYỄN VĂN KHUÊ & BS NGUYỄN MINH TIẾN

DẪN NHẬP

Trị liệu nhận thức đã thu hút sự quan tâm của nhiều nhà chuyên môn sức khỏe tâm thần ở khắp thế giới trong những năm gần đây. Cuộc “cách mạng nhận thức ”được báo hiệu bởi cuộc hội thảo về chủ đề xử lý thông tin được tổ chức ở viện kỹ thuật Massachusetts (MIT) và việc xuất bản các công trình của hội thảo bởi các tác giả Bruner, Goodnow, Austin (1956), Chomsky (1956, 1957), Kelly (1955), Newell và Simon (1956) đã chín muồi, nhờ vậy các phương pháp trị liệu đặt nền tảng trên bình diện nhận thức đã trở thành mối quan tâm ưu tiên của các nhà chuyên môn (Smith 1982).

Phương pháp trị liệu nhận thức đã trở thành chỗ đứng chung của các nhà trị liệu, của các phương pháp lý thuyết và triết lý khác nhau, từ trường phái phân tâm đến trường phái hành vi. Nhà trị liệu phân tâm tìm thấy trong trị liệu nhận thức một cốt lõi lý thuyết tâm động (dynamic) để tham dự vào việc thay đổi các niềm tin tiềm ẩn và các sơ đồ tương tác cá nhân.

Nhà trị liệu nhận thức hành vi tìm thấy trong trị liệu nhận thức một mô hình tâm lý trị liệu ngắn gọn, tích cực, có hướng dẫn, có tính cộng tác, có tính giáo dục, một mô hình tâm lý trị liệu dựa trên cơ sở kinh nghiệm và có định hướng nhắm đến việc thay đổi hành vi trực tiếp.

Sự hợp nhất giữa trị liệu nhận thức và trị liệu hành vi đã trở thành quy luật hơn là ngoại lệ. Các hiệp hội trị liệu hành vi trên thế giới đã thêm từ nhận thức vào tên gọi của họ và tờ báo uy tín “Trị Liệu Hành Vi” giờ đây đã trở thành tờ báo quốc tế ứng dụng các khoa học nhận thức và hành vi trong các vấn đề lâm sàng.

Các tư liệu về trị liệu nhận thức đã phát triển theo cấp số nhân trong những thập kỷ qua. Có gốc rễ từ công trình của Aaron Beck trong việc trị liệu trầm cảm, phương pháp trị liệu nhận thức hiện đại đã trở thành mô hình được ứng dụng rộng rãi trong lĩnh vực tâm lý trị liệu và tâm bệnh học và đã được áp dụng trong nhiều vấn đề, các nhóm thân chủ và các hoàn cảnh trị liệu khác nhau.

Hiện nay có nhiều trung tâm trị liệu nhận thức ở nhiều nơi trên thế giới như Buenos Aires, Stockholm và Thượng Hải. Mô hình cơ bản đã được thích ứng ở nhiều nền văn hóa một cách dễ dàng. Các nhà trị liệu ở Thụy Điển cũng như ở Trung Quốc xác định có những quan tâm và phát triển trị liệu nhận thức như là một mô hình thích hợp với các đặc trưng của các quốc gia này.

Đây là một thực tế khá lý thú, vì đây là hai nước có nền văn hoá rất khác nhau. Các cách tiếp cận nhận thức dường như được ứng dụng xuyên văn hoá vì chúng tập trung vào diễn tiến và đặt nền tảng trên hiện tượng học (phenomenologically based). Việc giúp đỡ các cá nhân phát triển khả năng xem xét những niềm tin của mình (dù các niềm tin ấy có thể ở hình thức nào) dường như có tính hữu dụng một cách xuyên văn hóa hơn là chỉ tập trung vào những nội dung đặc thù nào đó.

Mô hình này tôn trọng thực tế cho rằng những niềm tin tiềm tàng đặc thù, có thể được chia sẻ bởi những người thuộc những nền văn hoá riêng biệt và có sự khác biệt xuyên văn hoá đáng kể về những niềm tin này.
Ví dụ, xã hội Tây Phương tiêu biểu nhấn mạnh sự tự lập và thành đạt cá nhân, trong khi xã hội Á Châu dường như tương đối nhấn mạnh sự kết hợp xã hội và trách nhiệm cá nhân đối với gia đình và cộng đồng.

Trên đây là tóm tắt tổng quát các nền tảng lý thuyết và lịch sử của trị liệu nhận thức và sau đây sẽ thảo luận các vấn đề khái niệm và kỹ thuật đặc thù dẫn đến các chiến lược trị liệu khác nhau.

Bối cảnh của trị liệu nhận thức hành vi

Trị liệu nhận thức bắt đầu từ truyền thống trí tuệ của các triết gia khắc kỷ như Epictetus ở thế kỷ thứ I: “Những điều gì làm cho người ta rối loạn không phải là do chính những điều này… mà là do sự phán xét của chúng ta về những điều ấy. Do vậy, khi chúng ta bị phản đối, rối loạn hay đau khổ, chúng ta đừng bao giờ lên án người khác, mà đúng hơn là nên xem xét chính bản thân chúng ta, nghĩa là chính sự phán xét của chúng ta.”

Phương pháp tâm lý trị liệu nhận thức hiện đại được thành lập trên khái niệm về “Tính kiến tạo về tâm lý” (psychological constructivism).
Michael Mahoney (1991) đã định nghĩa phương pháp trị liệu nhận thức như là một tập hợp các lý thuyết về tâm trí và hoạt động tâm lý, trong đó có những tính chất sau”:

1. Nhấn mạnh bản chất tích cực và tiên phong của tri giác, học tập và kiến thức
2. Xác nhận tính ưu việt về cả cơ cấu lẫn chức năng của những tiến trình trừu tượng và cụ thể trong tất cả kinh nghiệm thuộc tri giác cũng như lý trí.
3. Xem việc học tập, hiểu biết và trí nhớ là những hiện tượng phản ánh các cố gắng liên tục của cơ thể và tâm trí nhằm tổ chức và tái tổ chức những khuôn mẫu hành động và trải nghiệm của cá thể. Những khuôn mẫu ấy, dĩ nhiên, có liên quan đến khả năng dự phần một cách linh hoạt và thích nghi cao của con người vào thế giới xung quanh.

Mô hình “nhận thức có tính kiến tạo” (cognitive – constructivist model) của hành vi con người đã xuất hiện trong 10 năm gần đây rất khác xa với các lý thuyết phân tâm truyền thống khi cho rằng hành vi không được coi là quyết định bởi các kinh nghiệm trong những năm đầu tiên hoặc bị chi phối bởi các động lực vô thức.

Mô hình trị liệu nhận thức cũng khác với các mô hình hành vi điều kiện hóa ở chỗ xem các phản ứng cảm xúc và hành vi của chúng ta không đơn thuần là sản phẩm của các “tác nhân củng cố” hoặc các yếu tố ảnh hưởng hiện nay từ môi trường; mà đúng hơn là hành vi của chúng ta được xem là có mục đích, tích cực và thích ứng với môi trường.

Lý thuyết về tính kiến tạo (constructivism) khẳng định rằng con người không chỉ đơn thuần phản ứng lại với các sự việc, mà đúng hơn con người rất chủ động phát triển các hệ thống ý nghĩa của cá nhân và tổ chức những tương tác giữa bản thân mình với thế giới bên ngoài.

Các nhà lý thuyết nhận thức cho rằng kiến thức (cá nhân hoặc khoa học) là có tính tương đối vì nó căn cứ trên các tiền đề cá nhân và văn hoá chứ không thể dựa vào những “thực tế khách quan” có thể nhận biết được (Mahoney 1991). Nói một cách cụ thể hơn, nhà lý thuyết nhận thức cho rằng có vô số cách diễn giải hoặc cách nhìn được rút ra từ bất cứ một sự việc nào đó.

Phương pháp tâm lý trị liêu nhận thức hiện đại phản ảnh sự kết hợp nhiều trường phái tư tưởng và là sự phát triển các công trình trước đây của Adler (1927, 1968), Arieti (1980), Bowlby (1985), Frankl (1985), Freud (1892), Horney (1936), Sullivan (1953) và Tolman (1949).

Ảnh hưởng của lý thuyết phân tâm học trên sự tiến hóa của tâm lý trị liệu nhận thức có lẽ rõ ràng nhất trong mô hình nhân cách và tâm bệnh lý mà trường phái phân tâm chia sẻ trong khi Freud phân chia tâm lý của con người làm 3 lãnh vực: ý thức, tiền ý thức và vô thức.

Hành vi con người chủ yếu được thúc đẩy bởi động lực vô thức hoặc các động cơ thuộc về bản năng. Nhà trị liệu nhận thức phân chia tâm trí con người thành các “tư duy tự động” (automatic thought), các giả định (consumption) và sơ đồ (schemata).

Giống như các nhà tâm lý trị liệu phân tâm, nhà trị liệu nhận thức xác nhận sự quan trọng của những đối thoại bên trong và những động cơ từ bên trong (internal dialogues and motivations). Nhà trị liệu nhận thức làm việc để giúp thân chủ nói ra những điều chưa được nói, dù rằng họ vẫn cố gắng tránh dùng các ẩn dụ về sự đè nén các bản năng và quan niệm về việc hành vi chịu sự chi phối bởi các xung năng gây lo âu bị đè nén.

Họ cũng cố gắng phát hiện và thay đổi các niềm tin cùng các thái độ tạo nên sự đau khổ mà thân chủ không tự nhận biết được. Vai trò của các yếu tố nhận thức bao gồm: những ý định, kỳ vọng, ký ức, những mục đích và sự lệch lạc nhận thức trong việc tạo ra các rối loạn trong nhận thức, cũng được chấp nhận bởi Freud (1892).

Freud cho rằng các suy nghĩ và ý tưởng có thể có một cảm xúc gắn liền với chúng, và các phản ứng cảm xúc đối với các sự kiện tùy thuộc vào những mục đích cá nhân, sức mạnh và sự chắc chắn của niềm tin cùng với sự hiện diện của các suy nghĩ tự động tiêu cực, mà ông qui cho là những ý tưởng mâu thuẫn và gây đau khổ.

Ảnh hưởng của trường phái tâm lý hành vi được phản ảnh trong mục tiêu của trị liệu nhận thức là nhắm vào sự thay đổi hành vi, sự chấp nhận tính quyết định của các yếu tố xã hội và môi trường trên hành vi và sự sử dụng nghiên cứu thực nghiệm như là một phương tiện để tinh lọc cả lý thuyết và kỹ thuật lâm sàng.

Thái độ thực nghiệm được khuyến khích đối với nhà trị liệu và thân chủ, và các can thiệp hành vi được sử dụng như một thành phần trong toàn bộ tiến trình trị liệu. Sự nhấn mạnh được đặt trên những vấn đề có thể xác định cụ thể mà sự cải thiện của chúng có thể được đánh giá một cách khách quan.

Nhiều tác giả cho rằng trị liệu nhận thức là một biến thể hoặc con đẻ của sự thay đổi hành vi. Điều này phản ánh trong việc sử dụng rộng rãi danh xưng “trị liệu nhận thức-hành vi”. Tuy nhiên, điều này rõ ràng là không công bằng đối với sự phong phú khái niệm trong mô hình này. Ngoài ra, khuynh hướng này không nhận ra các đóng góp quan trọng của các trường phái lý thuyết khác trong sự phát triển trị liệu nhận thức.

Trong lịch sử, liệu pháp nhận thức đã được đồng nhất hóa với một số kỹ thuật đặc thù và được coi là mô hình mà tầm mức chỉ giới hạn trong việc trị liệu các rối loạn cảm xúc đặc thù. Quan điểm này, dù dễ hiểu, nhưng lại biểu hiện sự đơn giản hóa lý thuyết nhận thức hiện đại.

Đó là do trong lịch sử liệu pháp nhận thức chủ yếu được giới hạn trong việc thực hành trị liệu những trường hợp trầm cảm ở người lớn. Mô hình trị liệu được giới hạn về tầm mức áp dụng và các tác giả không có ý định phát triển nó thành một học thuyết về nhân cách hoặc tâm bệnh học.

Mặc dầu các nghiên cứu ban đầu cho thấy những kết quả tích cực, nhưng phải đợi đến đầu thập niên 1980, các mô hình trị liệu nhận thức dành cho các rối loạn khác mới được phát triển và nguồn gốc của các hệ thống niềm tin phi lý mới trở thành tiêu điểm của sự chú ý. Vì vậy, trị liệu nhận thức phản ánh một mô hình tiến hóa của tâm lý trị liệu, tâm bệnh học và sự phát triển mà tầm áp dụng của nó ngày một bành trướng.

Sự phát triển của trị liệu nhận thức bao gồm các công trình đầu tiên của Bandura (1973, 1977a, 1977b, 1985), Beck (1970, 1972, 1976), Ellis (1962, 1973, 1979), Kelly (1955), Lazarus (1976, 1981), Mahoney (1974), Maultsby (1984), Meichenbaum (1977), Seligman (1974, 1975).

Các tác giả trên là những người đầu tiên hợp nhất các cơ cấu được điều hòa bởi nhận thức với lý thuyết hành vi. Họ tập trung vào vai trò của các tiến trình học tập xã hội trong sự phát triển các vấn đề cảm xúc và việc sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức (cognitive reconstructuring), sự phát triển các khả năng giải quyết vấn đề xã hội và sự lĩnh hội các kỹ năng hành vi trong việc giải quyết chúng.

Mặc dầu các mô hình nhận thức về tâm bệnh học và tâm lý trị liệu đã được cải tiến và điều chỉnh từ thời kỳ trên, các kỹ thuật được mô tả trong các công trình đầu tiên này tiếp tục được sử dụng như nền tảng của việc thực hành lâm sàng và do vậy đáng được xem xét.

Nhà tâm lý lâm sàng theo trường phái nhận thức đầu tiên là George Kelly (1955), người đề ra “học thuyết về các kiến tạo cá nhân” (personal construct theory) của các rối loạn cảm xúc, đã xác nhận rõ tầm quan trọng của các tri giác chủ quan đối với hành vi con người.

Ông cho rằng cá nhân tích cực tri giác hoặc “xây dựng” hành vi của mình và tạo ra một biểu tượng về bản thân mình, về thế giới xung quanh và về tương lai. “Các kiến tạo” (constructs) của một cá nhân, như vậy, rất là đặc thù hoặc riêng biệt cho cá nhân ấy và tiêu biểu cho cách thức trong đó họ liệt kê một cách hệ thống các trải nghiệm của mình. Bù lại, các kiến tạo này xác định bằng cách nào cá nhân ấy đáp ứng với các sự kiện.

Từ góc nhìn này, mục tiêu của trị liệu là nhằm hiểu biết được sự giải thích chủ quan hoặc phán đoán của thân chủ về những trải nghiệm của họ và giúp đỡ thân chủ xây dựng chúng theo cách thức thích nghi hơn. Các kỹ thuật trị liệu của Kelly, mặc dầu không được sử dụng rộng rãi vào ngày nay, vẫn được coi là phương thức có tính tiên phong và quan trọng của trường phái trị liệu nhận thức hiện đại (Guidano & Liotti, 1983, 1985; Guidano, 1987, 1991).

Sự phát triển của trị liệu nhận thức như là một mô hình xử lý thông tin trong các rối loạn lâm sàng đã được phát triển trong những năm 1970, vì những kỹ thuật trị liệu đặt nền tảng trên các mô hình được điều hòa bởi nhận thức được đề nghị và vì các kết quả nghiên cứu trị liệu chứng minh tính hiệu năng của các kỹ thuật đã được công bố.

Ví dụ như công trình của Meichenbaum (1977) mô tả vai trò của “lời nói được nhập tâm” (internalized speech) trong việc phát triển các rối loạn cảm xúc. Căn cứ trên các công trình lý thuyết sớm hơn của Luria (1961) và học trò của mình, Vygotsky (1962), các kỹ thuật của Meichenbaum về “huấn luyện khả năng tự hướng dẫn” (self-instructional training) thông qua sự nhẩm lại “những lời tự bạch” (rehearsal of self-statements), làm mẫu (modeling) và tự củng cố (self-reinforcement) đã chứng tỏ là đặc biệt hữu ích trong việc trị liệu trầm cảm.

Bandura (1969, 1977a, 1977b) là tác giả được biết đến nhiều nhất trong việc phát triển mô hình học tập xã hội của chứng lo âu và tính gay hấn, và ông đã phát hiện ra tầm quan trọng trung tâm của sự nhận biết về “hiệu năng của bản thân” (self-efficacy) hoặc năng lực cá nhân trong việc hướng dẫn hành vi con người.

Trong việc tái công thức hóa học thuyết hành vi cổ điển, một số tác giả cho rằng hành vi con người không chỉ được dàn xếp bởi các yếu tố môi trường và yếu tố ngẫu nhiên mà do các yếu tố niềm tin và tri giác của cá nhân đó.

Mô hình ABC rất thông dụng hiện nay để miêu tả sự quan hệ giữa “sự kiện đi trước” (Antecedent events), “niềm tin” (Beliefs), “hành vi” (Behavior) và “hậu quả” (Consequenses) ở mỗi cá nhân được đề nghị bởi Albert Ellis (1962, 1979, 1985) đã gợi ý rằng những hành vi kém thích nghi hoặc các chứng nhiễu tâm là có liên quan trực tiếp đến những niềm tin phi lý của một con người đối với những biến cố trong cuộc sống của họ.

Ellis đã phát triển một hệ thống các kiểu thức lệch lạc hoặc sai lầm thường thấy về mặt nhận thức đồng thời phát triển một số kỹ thuật trị liệu có hướng dẫn để thay đổi chúng. Mô hình của ông cho rằng bằng cách phát hiện và thay đổi các niềm tin phi lý hoặc không thực tế có thể dẫn đến sự thay đổi các phản ứng cảm xúc và hành vi trước các sự kiện. Bởi vì những niềm tin phi lý thường khá kiên định và có tính chất lâu đời, vì vậy cần thiết có những can thiệp được tập trung cao độ và diễn tả một cách mạnh mẽ mới có thể thay đổi được.

Kỹ thuật tiếp cận của ông rất tích cực và thực tiễn. Mặc dầu các nguyên lý cơ bản của liệu pháp cảm xúc hợp lý (RET: rational-emotive therapy) chưa được nghiên cứu thực nghiệm một cách rộng rãi, các kỹ thuật lâm sàng của phương pháp này ngày nay đã được sử dụng rộng rãi trong việc “công kích” vào các niềm tin phi lý.

Seligman (1974, 1975) cho rằng cá nhân bị trầm cảm khi họ tin rằng họ không thể kiểm soát các kết quả quan trọng trong đời sống của họ (bao gồm cả các sự kiện tích cực lẫn các sự kiện tiêu cực hay trừng phạt). Mô hình trầm cảm “học được sự tuyệt vọng” (learned-helplessness), sau khi được cải biên bởi các tác giả Abramson, Seligman và Teasdale (1978), đã tạo nên sự quan tâm nghiên cứu thực nghiệm và gợi ý rằng sự qui lỗi bởi các thân chủ trầm cảm về nguyên nhân các sự cố trên có thể là mục tiêu quan trọng của việc trị liệu .

Rehn (1977) đã đề nghị một mô hình nhận thức – hành vi về trầm cảm tập trung vào các thiếu sót trong việc “điều hòa bản thân” (self-regulation). Đặc biệt, tác giả cho rằng các thân chủ trầm cảm biểu hiện sự kém cỏi trong việc tự quản lý bản thân mình (họ tham dự một cách chọn lọc vào các sự kiện tiêu cực và muốn có các hiệu quả tức thì thay vì chờ đợi những kết quả lâu dài từ các hành vi của mình) và họ cũng yếu kém trong khả năng tự đánh giá bản thân (họ thường chỉ trích bản thân quá đáng và có khuynh hướng đổ lỗi một cách không thích đáng về trách nhiệm của họ đối với các sự kiện tiêu cực) cũng như yếu kém trong khả năng tự củng cố bản thân (self-reinforcement) (họ không có khuynh hướng khen thưởng cho các thành công của mình và trừng phạt mình quá lố khi không đạt được các mục tiêu). Mô hình của Rehn là sự phát triển các mô hình ban đầu về điều hòa hành vi bản thân (Kanfer, 1971) và có ích lợi lâm sàng với các vấn đề hành vi nhận thức đặc thù được trải nghiệm bởi các thân chủ trầm cảm (Fuchs & Rehn, 1977).

Bằng chứng về tính hiệu quả của trị liệu nhận thức hành vi

Trị liệu nhận thức có kết quả không ? Những công trình nghiên cứu về kết quả của trị liệu nhận thức cho thấy các phương pháp này là có hiệu quả và hứa hẹn (Simon & Fleming, 1985). Một số nghiên cứu có đối chứng được công bố trong những năm gần đây đã chứng tỏ lợi ích của trị liệu nhận thức đối với chứng trầm cảm ở người lớn (Hollon và Najavits, 1988).

Một cuộc tổng phân tích 28 nghiên cứu được thực hiện bởi tác giả Robson (1989) đã chứng minh sự thay đổi nhiều hơn nơi thân chủ được trị liệu nhận thức so với những nhóm thân chủ đối chứng không áp dụng trị liệu nhận thức, vd. nhóm được trị liệu bằng thuốc, nhóm trị liệu bằng phương pháp hành vi, hoặc các liệu pháp tâm lý khác.

Ngoài ra, kết quả của các công trình khác cũng chứng minh rằng tỷ lệ tái phát bệnh khi được áp dụng liệu pháp nhận thức ít hơn phương pháp dùng thuốc (Evans, Hollon,1992; Hollon, 1990; Hollon, Shelton & Loosen, 1991, Murphy, Simons, Wetzel & Lustman, 1984), trị liệu nhận thức có tác dụng phòng ngừa sự tái phát trầm cảm sau khi kết thúc quá trình trị liệu (tác giả Beck, Hollon, Young, Bedrosian & Budenz, 1985, Blackburn, Eunson & Bishop, 1986, Kovacs, Rush, Beck & Hollon, 1881).

Phải thừa nhận là các công trình nghiên cứu về kết quả của tâm lý trị liệu rất là khó khăn. Có nhiều vấn đề đặt ra như sau: phương pháp luận, khái niệm hóa và thống kê đã giới hạn sự tin tưởng của chúng ta về kết quả nghiên cứu các bảng tổng phân tích (Crits_Christoph, 1992; Garfield & Bergin, 1968).

Tuy nhiên các khám phá gần đây về hiệu quả của trị liệu nhận thức và các phương thức tâm lý trị liệu cá nhân khác là đáng khích lệ. Các báo cáo lâm sàng cho thấy trị liệu nhận thức có thể kết hợp với trị liệu thuốc (Wright, 1987, 1992; Wright & Schrodt, 1989).

Điều ngạc nhiên là trị liệu nhận thức tác động tốt đến các triệu chứng nội sinh (endogenous) hoặc ”sinh học” của bệnh trầm cảm (ví dụ mất ngủ, ăn không ngon và giảm libido), ngoài ra trị liệu nhận thức có kết quả tốt với các thân chủ có thương số trí tuệ thấp và khả năng kinh tế giới hạn (Blackburn, Bishop, Glen 1981, Williams & Moorey 1989).

Trị liệu nhận thức dường như có tác dụng tốt đối với rối loạn hoảng sợ (panic disorder) (Beck, Sokol, Clark 1992) và rối loạn lo âu lan tỏa (Butler, Fennell, 1991) .

Đặc điểm của trị liệu nhận thức hành vi

Giống như các mô hình tâm lý học hành vi, tâm động học và quan điểm hệ thống, trị liệu nhận thức được miêu tả tốt nhất như một “trường phái tư tưởng” hơn là một lý thuyết đơn độc. Trường phái trị liệu nhận thức có thể biến thiên từ chủ nghĩa duy lý định hướng hành vi (behaviorally oriented rationalism) cho đến học thuyết kiến tạo triệt để (radical constructivism). Mặc dù những khuynh hướng tiếp cận này có đôi chút khác biệt về mặt khái niệm nhưng chúng cùng chia sẻ một số những đặc tính chung nhất.

Trị liệu nhận thức có một số những giả định cơ bản sau đây:

1. Cách thức mà mỗi cá nhân nhận định hoặc cắt nghĩa các biến cố và tình huống sẽ có vai trò điều tiết cách thức mà cá nhân ấy cảm nhận và hành xử. Nhận thức của mỗi cá nhân tồn tại trong mối quan hệ tương tác giữa cảm xúc và hành vi cùng những hậu quả của chúng trên các sự kiện xảy ra trong môi trường sống của người ấy. Như vậy, sự vận hành của con người là kết quả của sự tương tác liên tục giữa các biến số đặc hiệu của ngưòi ấy (niềm tin, các tiến trình nhận thức, cảm xúc và hành vi) và các biến số môi trường. Những biến số này có ảnh hưởng hỗ tương theo diễn tiến thời gian. Tuy nhiên, không được coi yếu tố nào là chủ yếu hoặc như là nguyên nhân đầu tiên, mà phải coi là yếu tố cá nhân và môi trường vừa là yếu tố khởi phát vừa là kết quả của tiến trình tương giao.
2. Việc diễn giải ý nghĩa của các sự kiện là có tính cách tích cực và liên tục. Việc phân tích các sự kiện giúp cho cá nhân rút ra một số ý nghĩa từ các kinh nghiệm của mình và giúp cho cá nhân hiểu được các sự việc với mục đích thiết lập nên một “môi trường sống riêng của cá nhân mình” (personal environment) cũng như cách đáp ứng của người ấy đối với các sự kiện. Kết quả là, các chức năng về cảm xúc và hành vi được xem là có mục đích và có tính thích ứng. Con người được xem là những người tìm kiếm, nhà sáng tạo và sử dụng thông tin một cách tích cực (Turk & Salovey,1985).
3. Mỗi con người có thể phát triển nên những hệ thống niềm tin đặc thù của mình từ đó hướng dẫn cho các hành vi của người ấy. Niềm tin và giả thuyết ảnh hưởng trên tri giác và trí nhớ cá nhân, từ đó hướng dẫn trí nhớ được kích hoạt khi có các kích thích hoặc có các sự kiện đặc hiệu. Mỗi cá nhân trở nên nhạy cảm với các tác nhân đặc hiệu gồm có các biến cố bên ngoài và các kinh nghiệm cảm xúc bên trong. Niềm tin và các giả định góp phần vào khuynh hướng khiến cho đương sự tham gia một cách chọn lọc và tiếp nhận thông tin nào phù hợp với hệ thống niềm tin vốn có, và “bỏ qua” những thông tin nào không phù hợp với những niềm tin ấy .
4. Các yếu tố gây stress do vậy sẽ góp phần vào sự tổn hại hoạt động nhận thức cá nhân đồng thời hoạt hoá các đáp ứng cũ kỹ và kém thích ứng của người ấy. Ví dụ: một người tin rằng lái xe trên xa lộ rất là nguy hiểm và do đó lái xe rất chậm nên anh ta bị tai nạn xe cộ, sự kiện này sẽ tăng cường niềm tin sai lệch của anh ta là lái xe trên xa lộ rất là nguy hiểm.
5. Giả thuyết về “tính chuyên biệt của hoạt động nhận thức” (cognitive specificity hypothesis) cho rằng các hội chứng lâm sàng và các trạng thái cảm xúc có thể phân biệt đuợc dựa vào nội dung của các hệ thống niềm tin và các tiến trình nhận thức đã được kích hoạt.

Nền tảng của trị liệu nhận thức dựa vào các hệ thống niềm tin và ý nghĩa. Nền tảng kiến thức cung cấp cho chúng ta những lăng kính mà thông qua đó chúng ta diễn giải ý nghĩa của những trải nghiệm và những kỳ vọng đã hướng dẫn chúng ta trong việc đề ra những kế hoạch và mục đích sống. Những niềm tin của chúng ta có thể đã có sẵn trong phần ý thức (như trường hợp những “ý nghĩ tự động”: automatic thoughts) hoặc có thể ở dạng tiềm ẩn, chưa được nhận rõ (như những “sơ đồ”: schemata).

Việc sử dụng thuật ngữ “hệ thống những ý nghĩa” (meaning system) cho thấy những nền tảng kiến thức và cách thức xử lý thông tin của chúng ta là có tính tổ chức và có bố cục mạch lạc. Từ quan điểm này, hành vi của con người được xem là vừa có định hướng mục đích vừa có tính sáng tạo. Hành vi dựa trên những luật lệ và niềm tin ngầm ẩn được hình thành và củng cố qua suốt thời gian sống trong cuộc đời của mỗi người. Giống như những đáp ứng cảm xúc và những kỹ năng hành vi, các tiến trình nhận thức cũng có tính thích nghi.

Các tiến trình nhận thức được xem là có vai trò trung tâm trong việc tổ chức các đáp ứng của chúng ta đối với cả những sự kiện thường ngày lẫn những thách thức lâu dài trong cuộc sống. Các tiến trình nhận thức không vận hành độc lập với cảm xúc và hành vi. Thay vì thế, chúng cùng hợp thành một hệ thống thích nghi thống nhất (integrated adaptive system) (Leventhal, 1984; R. Lazarus, 1991). Cũng giống như cảm xúc và hành vi, các tiến trình nhận thức không thể tách rời khỏi các chức năng về sinh học và xã hội. Hoạt động nhận thức của con người vừa phụ thuộc vào, vừa có ảnh hưởng đối với các chức năng của não bộ, và nhận thức cũng được hình thành trong bối cảnh xã hội. Để hiểu về hoạt động nhận thức, chúng ta phải hiểu các tác động và sự vận dụng của trí hiểu biết. Để hiểu được cảm xúc, chúng ta phải hiểu được nhận thức và cái cấu trúc kiến tạo mà hệ thống các ý nghĩa áp đặt lên trên đó.

Khi nói đến “nhận thức”, chúng ta không tự giới hạn mình ở chỗ chỉ nói về những “ý nghĩ tự động” – tức là những ý nghĩ và niềm tin bao gồm trong dòng ý thức liên tục của một con người; nhận thức còn bao gồm các tri giác, ký ức, kỳ vọng, những chuẩn mực, hình tượng, những quy kết, kế hoạch, mục đích và các niềm tin ẩn ngầm. Những biến số trong hoạt động nhận thức, do vậy, bao gồm những suy nghĩ trong tầng ý thức nhận biết được cũng như những kiến tạo và tiến trình nhận thức được suy diễn ra (Kihlstrom, 1987, 1988; Meichenbaum & Gilmore, 1984; Safran, Vallis, Segal & Shaw, 1986).

MÔ HÌNH CƠ BẢN CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Mô hình trị liệu nhận thức cho rằng ba biến số đóng vai trò trung tâm trong việc hình thành và duy trì các rối loạn tâm lý gồm có:

• Bộ ba nhận thức (cognitive triad)
• Các sơ đồ (schemata)
• Nhận thức sai lệch (bóp méo)

Bộ ba nhận thức (Cognitive Triad)

Aaron Beck là tác giả đầu tiên đưa ra khái niệm về “Bộ ba nhận thức” (cognitive triad) như là một phương tiện mô tả các tư tưởng và các giấc mộng tiêu cực của những thân chủ trầm cảm nằm viện nội trú (Beck, 1963). Ông đã nhận thấy tư tưởng của người trầm cảm bao gồm các suy nghĩ rất tiêu cực về bản thân mình, về thế giới bên ngoài và về tương lai. Ngược lại, các thân chủ lo âu suy nghĩ khác với thân chủ trầm cảm trên ba lãnh vực trên. Họ có khuynh hướng xem thế giới xung quanh và những người khác là rất đáng sợ và luôn duy trì một thái độ thận trọng, cảnh giác đối với cuộc sống tương lai.

Khái niệm về bộ ba nhận thức đóng vai trò nhưng một khuôn khổ hữu dụng để xem xét những ý nghĩ tự động và các niềm tin ẩn giấu sau những gì người bệnh đang mô tả. Thật vậy, các vấn đề tâm lý của thân chủ đều có thể liên quan đến những niềm tin không thích nghi và kém chức năng ở một trong số ba lãnh vực trên. Do vậy, khi bắt đầu việc trị liệu, điều cần thiết là nên hỏi bệnh nhân nói ra những ý nghĩ của họ về bản thân mình, về thế giới bên ngoài và về tương lai. Do những niềm tin và thái độ sống luôn có tính đặc thù cá nhân, chúng ta nên tiên liệu rằng sẽ có sự khác biệt đặc hiệu về nội dung của những ý nghĩ về bản thân, về thế giới xung quanh và về tương lai giữa những bệnh nhân khác nhau. Bằng cách đánh giá mức độ can dự của những ý nghĩ vào từng lĩnh vực khiến người bệnh cảm thấy đau khổ mà nhà trị liệu có thể có khái niệm về những mối bận tâm của họ.

Sơ đồ (schemata)

Khái niệm sơ đồ đóng một vai trò quan trọng trong mô hình nhận thức của các vấn đề rối loạn cảm xúc và hành vi. Khái niệm này, được Kant khởi xướng đầu tiên, và gần đây hơn nó được sử dụng bởi những nhà tâm lý theo trường phái của Piaget, để chỉ những cấu trúc nhận thức tiềm ẩn nhưng có tổ chức, mà theo Segal (1988) nó “tổng hợp các thành tố từ những phản ứng và trải nghiệm trong quá khứ để tạo nên một cấu trúc tri thức tương đối bền vững và hằng định có khả năng hướng dẫn tri giác và sự nhận định của đương sự”. Được tồn trữ trong ký ức như những quá trình khái quát hóa các trải nghiệm đặc thù và những khuôn mẫu cho các hoàn cảnh đặc thù, sơ đồ sẽ cung cấp tiêu điểm và ý nghĩa cho việc tiếp nhận các thông tin.

Mặc dù không nằm trong tầng ý thức của chúng ta, các sơ đồ vẫn điều khiển sự chú tâm của chúng ta hướng đến các yếu tố trải nghiệm hằng ngày nào có tầm quan trọng nhất trong sự tồn tại và thích ứng chúng ta. Do vậy, các sơ đồ được xem là có ảnh hưởng đến các tiến trình nhận thức như sự chú ý, sự giải mã (encoding), sự hồi tưởng (retrieval) và sự suy luận (inference). Cá nhân có xu hướng tiếp thu (assimilate) các trải nghiệm vào trong các sơ đồ có sẵn hơn là điều ứng (accommodate) để thay đổi sơ đồ theo các sự kiện không mong đợi hoặc nghịch ý (Fiske & Taylor, 1984; Kovacs & Beck, 1978; Meichenbaum & Gilmone, 1984). Nghĩa là chúng ta có khuynh hướng tiếp nhận các trải nghiệm mới dựa trên những gì mà chúng ta đã tin tưởng, thay vì thay đổi các quan điểm có sẵn trước đây của chúng ta. Trong bài hát “Võ sư quyền Anh” của mình, Paul Simon đã quan sát “một người đàn ông nghe những gì ông ta muốn nghe và bỏ qua các phần khác còn lại.

Ngoài những biểu trưng và khuôn mẫu cho các sự kiện, sơ đồ còn thống hợp các “giá trị cảm xúc” (affective valences) liên quan đến các sự kiện. Từ quan điểm này, sẽ là lầm lẫn nếu cố phân định sự khác biệt giữa những phương pháp tâm lý trị liệu “lạnh lùng” về nhận thức với những cách tiếp cận “nồng ấm” theo kiểu tập trung vào cảm xúc. Hơn nữa, hai bình diện cảm xúc và nhận thức cũng là những thành phần có tương tác qua lại bên trong một hệ thống thích nghi thống nhất (integrated adaptive system) (Leventhal, 1984).

Các sự kiện xảy ra trong đời sống sẽ hoạt hóa cả nội dung của tư tưởng lẫn các cảm xúc kèm theo. Sơ đồ nhận thức có thể mô tả một cách chính xác hơn như là một cơ cấu nhận thức – cảm xúc (cognitive-emotional structure). Theo GS. Flavell (1963), các phản ứng nhận thức và cảm xúc vận hành một cách phụ thuộc lẫn nhau giống như hai mặt của đồng tiền. Quan điểm này rất hữu dụng về mặt thực hành lâm sàng, ở chỗ nó hướng dẫn chúng ta có thể khám phá được những ý nghĩ của một thân chủ khi người này đang giãi bày những cảm xúc rất mạnh mẽ, cũng như có thể suy luận ra được những cảm xúc của thân chủ khi người này đang tự mô tả về một niềm tin kiên định và kém thích nghi.

Các sơ đồ được hình thành ở những cá nhân như là những biểu trưng về các sự kiện. Chúng phát sinh, duy trì và được củng cố thông qua các tiến trình đồng hóa (assimilation) và điều ứng (accommodation) đối với những trải ngiệm xa lạ (Rosen, 1985, 1989). Những tiến trình thích nghi này tiềm ẩn bên dưới hiệu quả của những can thiệp về mặt hành vi. Việc trình bày và huấn luyện về hành vi giúp cho thân chủ có được những trải nghiệm và chứng cứ không phù hợp với những niềm tin mà họ vốn có. Những thay đổi về cảm xúc cũng như hành vi không được xem là bắt nguồn từ việc học tập và từ các tác nhân củng cố; thay vì thế, những thay đổi xảy ra là do có sự điều chỉnh những niềm tin mà thân chủ đang có và có sự tạo lập những niềm tin mới để thay thế. Nói chung, để thay đổi những cảm xúc của một con người, ta phải thay đổi những suy nghĩ và niềm tin nơi người đó. Như Kegan (1982) nhận thấy: sự thay đổi về hành vi và cảm xúc hàm chứa một “một tiến trình về mặt ý nghĩa” (an evolution of meaning).

Ngoài những niềm tin về thế giới bên ngoài và các mối quan hệ xã hội, chúng ta cũng hình thành nên những niềm tin tương đối bền vững (dù không mô tả ra) về chính chúng ta. Các sơ đồ về bản thân (self-schemata) này bao gồm những tiến trình khái quát hoá nhận thức, được sử dụng như một khuôn mẫu từ đó mỗi cá nhân có thể tri giác và ghi nhận những thông tin về chính mình (Turk & Salovey,1985). Giống như những sơ đồ khác, sơ đồ bản thân định hướng cho những hoạt động tri giác, ghi nhận, phục hồi và sử dụng thông tin theo một cách thức phù hợp với sơ đồ. Sơ đồ về bản thân thường được hình thành rất công phu và kết hợp với các cảm xúc mạnh mẽ, vì thế rất khó có thể bị thay đổi

Ví dụ những người bị trầm cảm nặng thường duy trì sơ đồ về bản thân như sau: “tôi có nhiều khuyết điểm” (bản thân) và “những người xung quanh tôi không thể tin cậy được” (xã hội). Ngược lại những cá nhân đầy giận dữ, có thể không tin rằng mình có khuyết điểm (bản thân), tuy nhiên, họ có khuynh hướng tin rằng thế giới là nguy hiểm (xã hội) và con người thì có tính ma mãnh (xã hội). Mặc dầu những niềm tin này không thể là thành phần của những suy nghĩ hằng ngày, những niềm tin này có thể ảnh hưởng mạnh mẽ đến hành vi và các phản ứng của họ đối với người khác.

Như đã nhận xét, sơ đồ được củng cố và phát triển suốt thời gian còn bé đến tuổi thiếu niên. Tuy nhiên các sơ đồ kém thích ứng ít khi do các trải nghiệm gây sang chấn đơn lẻ, chúng có các giá trị thích ứng và có thể đại diện cho sự “nhập nội” liên tục những hành vi của cha mẹ. Những bậc cha mẹ có tính không nâng đỡ, hay trừng phạt, hoặc có những hành xử khó dự đoán trước đối với con cái của mình, thì sau này về già cũng cư xử như vậy. Niềm tin non nớt của true “Những nhu cầu của mình không sẽ không được ai đáp ứng cả”, “Mình xấu, không giỏi dang” hoặc “Mình phải phục tùng chịu sự kiểm soát của người khác để khỏi chịu sự trừng phạt”, ban đầu được âm thầm thể hiện như sự ghi nhận chủ quan về các trải nghiệm trong quá trình tương tác, kế đó sẽ được phát triển và củng cố bởi các sự kiện sau này.

Những niềm tin và các kiểu xử lý thông tin này sau đó được hoạt hóa bởi các sự kiện tương tự như các trải nghiệm trong quá trình phát triển đầu đời (Infram, 1989). Khi sự hoạt hóa của trí nhớ lan tỏa xuyên suốt các mối liên kết bên trong mạng lưới sơ đồ, những ký ức, kỳ vọng và cảm xúc liên quan đến sự kiện sẽ được hoạt hóa. Nếu sơ đồ được hình thành rất chi li, đương sự sẽ trở nên gắn chặt với sự kiện. Khi những suy nghĩ về sự yếu đuối cá nhân, sự tuyệt vọng, sự bất mãn trở nên chế ngự, đương sự sẽ trở nên ít hoạt động, ít tham gia xã hội và tính tình trở nên trầm cảm và tuyệt vọng. Các quan sát của đương sự về chính mình trong trạng thái này chỉ cung cấp nhiều chứng cớ về sự bất lực và góp phần làm tồi tệ thêm các vấn đề trong quan hệ xã hội của họ. Cả hành vi lẫn cảm xúc, theo cách nhìn trên là có tính cách thích ứng. Các cá nhân hành động theo chiều hướng những kết quả mà họ mong ước và những kỳ vọng mà họ duy trì. Hành vi bị ảnh hưởng bởi những ý định và mục tiêu được định đặt trước, bởi những kế hoạch tiếp theo sau và chỉ huy nó, cùng những tiêu chí đặt ra để thành công trong việc tranh chấp với những gì ngược lại với nó. Vì vậy, hành vi của chúng ta là đáp ứng lại với những phản hồi từ môi trường sống, trong đó nó được so sánh với một mục tiêu hoặc một trạng thái mong đợi trên một nền tảng liên tục và được thích ứng để bù trừ lại với sự tương phản. Từ quan điểm trên, hành vi con người là được cơ cấu và có tổ chức. Nó được hướng dẫn bởi các quy luật ngầm hay các cơ cấu nhận thức .

Sơ đồ đóng một vai trò trung tâm trong việc diễn tả các rối loạn lâm sàng, giải thích được sự bền vững của hành vi theo thời gian và sự liên tục trong cảm nhận về bản ngã trong cuộc đời của một con người. Các quy luật ngầm, những giả định và niềm tin đóng vai trò như nguồn gốc của những nhận thức sai lệch nơi thân chủ. Các sơ đồ thường được lưu giữ mạnh mẽ và được xem là cần thiết cho sự an toàn, hạnh phúc, hoặc hiện hữu của mỗi cá nhân. Các sơ đồ được gia cố rất sớm lúc còn bé, được củng cố mạnh mẽ bởi cha mẹ và thường được đánh giá cao trên kiểu nhân cách của cá nhân. Sơ đồ, giống như những niềm tin, ít khi vận hành riêng lẻ. Giống như các sai lệch nhận thức, mà ta sắp bàn, các sơ đồ xảy ra trong những kết hợp, chuyển biến phức tạp .

Nhận thức sai lệch

Có vô số những thông tin tác động trên đời sống hằng ngày của chúng ta, do đó ta phải chọn lựa những sự việc nào hay kích thích nào là quan trọng nhất cho sự thích ứng và sống còn của chúng ta. Một số sự việc sẽ được xem xét, được nhớ lai, và được nghĩ đến; một số sự việc khác sẽ bị bỏ qua, không biết đến và quên đi vì không đáng quan tâm hay không quan trọng .

Khi các khả năng chú ý và phân tích thông tin của chúng ta bị giới hạn, có thể xảy ra một số sai lệch trong các trải nghiệm sống của chúng ta. Tri giác, ký ức và suy nghĩ của một người có thể méo mó theo một số cách thức thích ứng hay không thích ứng. Ví dụ một số cá nhân có thể nhìn đời sống một cách tích cực nhưng không thực tế và họ cho rằng họ có thể ảnh hưởng hoặc kiểm soát được đời sống mà thực ra họ không thể làm được. Họ có thể nắm bắt những cơ hội mà hầu hết những người khác đều tránh, ví dụ như khởi sự một doanh nghiệp mới hay mạo hiểm đầu tư vào thị trường chứng khoán mới.

Tuy nhiên, sự lệch lạc như thế có thể tạo thành vấn đề khiến một người tìm cách nắm bắt các cơ hội mà rốt cuộc có thể chuốc lấy những nguy hiểm. Ví dụ: họ có thể cảm thấy đau ngực dữ dội mà không khám bác sĩ mà cho rằng “không có điều gì xảy ra cho tôi vì tôi còn quá trẻ và khỏe mạnh nên khó bị cơn đau tim”. Chính sự nhận thức sai lệch, kém thích nghi và tiêu cực là mục tiêu của trị liệu nhận thức.

Một công việc của trị liệu là làm cho sự lệch lạc nhận thức ấy được nêu rõ và giúp thân chủ nhận ra tác động của những nhận thức lệch lạc ấy đối với cuộc sống của mình. Như vậy, lệch lạc nhận thức biểu hiện cách xử lý thông tin kém thích ứng và có thể trở thành biểu tượng của các kiểu hành vi đặc biệt hay của một hội chứng lâm sàng nào đó.

Sau đây là một số kiểu mẫu lệch lạc về nhận thức và những kiểu bệnh nhân tiêu biểu. Đây chưa phải là một danh sách toàn diện mà chỉ dùng để minh họa nhiều hơn.

1. Tư duy lưỡng phân (dichotomous thinking)

“Các sự vật này trắng hoặc đen”; “Bạn hoặc là theo tôi hoặc là chống lại tôi”. Ở một mức độ cực đoan, khuynh hướng suy nghĩ tất cả hoặc không có gì hết, thường gặp trong nhân cách ranh giới (borderline personality) và ám ảnh xung động

2. Đọc được suy nghĩ (mind reading)

“Họ có thể suy nghĩ rằng tôi là người bất tài”; “Tôi biết rằng, họ sẽ không chấp nhận”. Kiểu suy nghĩ này thường gặp trong rối loạn nhân cách tránh né và hoang tưởng.

3. Lý luận có tính cảm xúc (emotional reasoning)

“Bởi vì tôi thấy mình yếu kém cho nên tôi yếu kém”; “Bởi vì tôi cảm thấy không thoải mái, nên thế giới này là nguy hiểm”; “Vì tôi cảm thấy bực bội, nên chắc hẳn là có điều gì đó không đúng”. Các suy nghĩ lệch lạc này thường xảy ra nơi các thân chủ bị lo âu và hoảng sợ.

4. Cá nhân hóa (personalization)

“Lời bình luận đó không phải là tình cờ, tôi biết nó đang hướng về tôi”; “Các vấn đề luôn luôn xuất hiện khi tôi vội vã”. Ở mức độ cực đoan, các suy nghĩ này hay xảy ra các thân chủ rối loạn nhân cách tránh né và hoang tưởng.

5. Tổng quát hóa quá mức (overgeneralization)

“Mọi việc tôi làm trở nên sai lầm”; “Bất cứ vấn đề gì tôi chọn lựa, chúng luôn thất bại”. Ở mức độ cực đoan, các suy nghĩ này hay xảy ra ở những cá nhân bị trầm cảm.

6. Bi thảm hóa (catastrophizing)

“Nếu tôi đến dự tiệc, sẽ có nhiều hậu quả khủng khiếp”; “Tốt hơn là tôi không nên thử bởi vì tôi có thể thất bại và điều đó rất là kinh khủng”; “Tim tôi đập nhanh hơn, sẽ xảy ra cơn đau tim”. Ở mức độ cực đoan, sự lệch lạc này là đặc điểm của rối loạn lo âu, đặc biệt là ám ảnh sợ xã hội và hoảng loạn (panic).

7. Các mệnh đề “nên” (“should”statements)

“Tôi nên thăm gia đình tôi mỗi khi họ muốn như thế”; “Họ nên làm điều tôi nói bởi vì điều đó đúng”. Ở mức độ cực đoan các suy nghĩ này hay xảy ra ở các cá nhân bị ám ảnh cưỡng chế và ở những người cảm thấy nhiều tội lỗi.

8. Sự trừu tượng chọn lọc (selective abstractions)

“Phần thông tin còn lại là hiển nhiên, không có gì đáng bàn”; “Tôi đã tập trung vào những chi tiết tiêu cực, những điều tích cực xảy ra không đáng kể”. Các suy nghĩ này thường hay xảy ra ở những người trầm cảm.

Các lệch lạc nhận thức thông thường khác bao gồm: “không thấy mặt tích cực”, “ tuyệt đối hóa” và “phô diễn giá trị bản thân”. Sự giả tạo và sự lệch lạc niềm tin thường tập trung vào mong ước kiểm soát các sự kiện, giá trị của sự tự phê, buồn rầu , bỏ qua những vấn đề và niềm tin về sự công bằng và tính ổn định trong các mối quan hệ.

Học Viện New Me